坐著都不適的前膝痛

王女士今年六十多歲,身體一向壯健,沒有糖尿病、高血壓等常見的退化性疾病。唯一困擾她的問題卻是膝痛-相信這與她在食肆擔任清潔和洗碗碟等粗勞工作有關。

食肆對職業安全和員工保健的意識都不高,所以王女士的工作環境十分惡劣。她每天都需要坐在一張矮櫈上,窩在狹窄的地方清潔碗碟,而且一坐可能就是一整天。店內忙碌時,她甚至要充當侍應。由於長時間屈膝和經常急速步行,她漸漸發現在上下梯級時膝蓋會有輕微的疼痛。

可是,「手停口停」,王女士因而選擇無視膝痛的毛病。到了後來,她的兒女開始工作,她終於能稍作休息,但她的膝關節已退化得相當嚴重。

「有時坐久了,起來的時候,膝蓋會有『啪啪』聲響。上下梯級時,偶爾會感到膝部無力或劇痛,有幾次更險些跌下樓梯。每次遇到這些情況,我都需要坐下來休息,待疼痛過去,才勉強繼續行程。最近這種情況越來越頻密,疼痛程度亦有加劇的趨勢。」王女士憂心地說道。

之後,王女士去看醫生,X光檢查發現她的膝蓋及膝關節退化,骨質增生,長了「骨刺」。醫生建議她做關節置換手術,即更換一個「人工膝關節」來代替受損的關節。但她認為這樣的手術風險很高,故斷然拒絕。家人亦屢勸無效,王女士一直繼續以止痛藥減輕痛楚。

在瞭解她的背景及參考了她帶來的X光片後,我開始檢查她的膝蓋。正常人在雙腿伸直及放鬆的情況下,膝蓋有一定程度的活動,但她的膝蓋卻已無法活動。骨刺和退化了的關節阻礙了膝蓋的活動。她患有膝蓋關節炎。

詳細亦發現王女士原來患有嚴重扁平足,和膝外翻(X形腳),即站立時雙腳大腿合攏,但腳部分開。

由於受損的軟骨已無法修補,治療的目的在於減少疼痛及減慢膝蓋退化的速度。首先,我建議王女士集中鍛鍊大腿內側的肌肉(內斜肌),增加活動時膝蓋的穩定性,又建議她定期游泳,以增強大腿肌力。另一方面,我為她配製了一對處方矯形鞋墊來改善膝蓋「錯位」的問題,減少勞損及相關的疼痛。

在六個月之後的例行檢查中,我發現王女士膝蓋痛的情況已大大減少-她更告訴我她已可以跟兒媳去旅行呢!

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解構膝蓋痛

由於疼痛位於前膝,因此膝蓋痛亦稱為前膝痛。要理解它的成因,就先要從膝蓋的活動原理入手。

膝蓋(或稱菠蘿蓋)位於膝前,由靭帶和筋腱懸掛在股骨的槽內。在其下的是筋腱(或稱髖腱),在其內外側則為薄膜,筋腱和薄膜的功能旨在穩定膝蓋和控制它的活動軌跡。

屈伸膝關節時,膝蓋會在股骨槽內上下移動、側傾和旋轉─情況就像電車在車軌處行走一樣。目的是不停地改變膝蓋與股骨的接觸面,以減低磨擦退化的機會。

當膝蓋的活動異常,離開槽內移動時,問題就隨之而來。膝蓋底部的一些地方會與股骨槽內的軟骨反覆磨擦、接觸,引起退化和疼痛─情況就如電車出軌一樣。

前膝痛的一些成因

引起膝蓋活動異常的原因有很多,包括下肢的異常生物力學、肌力不足和膝蓋不穩等等。通常誘發痛症的成因並不是單一的,而是結合了不同的內在和外在的原因。

常見的內在原因包括異常的結構和生物力學、膝蓋生得較正常高、寬扁腳和過大的Q角等。

生高了的膝蓋

大腿近前膝處有一微凹的地方,名為關節溝,遠近深淺不一;(a)在近端(即離身軀較近)處,它較淺:膝蓋在這位置時沒有這麼穩定;相對,在遠端處(b),它較深:膝蓋在這裡較為穩定。(授權使用:OrthoInfo.©American Academy of Orthopaedic Surgeons. http://orthoinfo.aaos.org.)

高髕的意思是膝蓋比正常的位置稍高。要明白這是什麼意思,又要理解它怎樣導致前膝痛,我們先要認識膝蓋、股骨和大腿關節。

在股骨(即大腿骨近膝處)前面有一凹陷的槽,這個關節槽的遠近端深淺不一:在近端處(即離膝較遠處),它較淺;在遠端處(即近膝關節處),它則較深。這個槽的主要功能在於藏著膝蓋,成為它的路軌:當膝蓋處於淺槽內時,它便較為不穩;當處於較深的槽時,它便相對地較為穩定。

當膝蓋處於稍高位置時,它便處於淺槽內;較為不穩。膝蓋在滑動時便較易出軌,引起半脫位,令關節面產生磨擦,引起疼痛。

寬扁腳

寬扁腳並不等如扁平足。扁平足是指足弓完全下陷,而寬扁腳則是指足弓比較正常的有少許下陷。

有寬扁腳時,小腿會隨之向內旋轉,由於膝蓋只是通過靭帶與小腿連繫,故小腿內旋會改變了它與股骨槽的關係。這增加了膝蓋與股骨的磨擦,從而引起疼痛。

Q角較大

Q角的「Q」字源於quadriceps(股四頭肌)的首個字母。它是兩條線的交角:一條線從盤骨的髂前上棘(即盤骨前和最頂的位置)連至膝蓋中點,另一條線則連接膝蓋與髕腱(即膝蓋下的筋腱)的止點─兩條線的交角就是 Q角。當Q角較大時,股四頭肌便可將膝蓋拉向外,引起膝蓋的毛病。由於女性的盤骨通常都較寬,她們的Q角亦因而通常比較大-這解釋了為什麼女性的膝痛比例較多。

肌力不足或柔軟度不夠

膝蓋的穩定性是依靠筋腱和薄膜來維持的。當膝部的外內側肌肉同時收縮,膝蓋應該沿著股骨槽滑行。但若膝蓋內側肌力較弱,膝蓋便會被拉向外側,令膝蓋偏離大腿的股骨槽,從而引起前膝痛。

扁腳會引起小腿內旋。這改變膝蓋與股骨槽的關係,令膝蓋相對於大腿向外移了。

過份活動

假設一個人有上述的生物力學問題,但卻很少行走和運動,他/她的前膝可能不痛。但若活動或運動量很大的人,則患前膝痛的機率很高。反覆下跪或下蹲,如抱小孩、跪拜等都會誘發前膝痛。跑跳、行山甚至旅行都會增加膝蓋的負荷,引起前膝痛。從座椅上站起來時,一些女士習慣將膝部向內拍合,這改變了膝蓋與股骨的關係,亦容易引起膝痛。正確的姿勢是屈伸膝時,宜將膝向著腳部的方向。

錯誤的坐位站起的姿勢。雙膝相對於雙腳是向了內;(b)正確的坐位站起的姿勢。雙膝應該向著腳的方向。

症狀

發病初期,患者會偶爾感覺膝痛,時發時止,此病多見於30歲以上的婦女。上下樓梯、斜路或下蹲時症狀會加劇。鑑於膝蓋的感覺神經分佈並不密集,因此患者不能很清楚地指出疼痛的位置。

隨著年月過去,症狀會漸漸變得頻繁,膝關節會出現腫脹,下蹲亦變得困難。長時間坐下如看電影時,前膝都會感覺疼痛,需要偶爾伸直膝關節來紓緩。這是由於坐著時,膝蓋較貼近股骨槽,增加了膝蓋承受的壓力。從座位起來時,前膝疼痛亦會加劇。

檢查

檢查通常包括檢視、觸診和X光診斷。

從前面來看,膝蓋正常應該向前。若膝蓋向內,表示大腿骨也向內旋轉了。這種「鬥雞眼」膝蓋並不正常。如果患者雙腳靠攏時,雙膝的距離較遠,則表示患者有O形腳;相反,當雙膝合攏時,雙腳分開,則表示患者有X形腳。有X形腳的人較多患有前膝痛,這是因為X形腳多伴有寬扁腳和較大的Q角。

另外,從前面看,正常應見不到腳後跟。惟當患者有嚴重寬扁腳時,則可從前面見到他/她的後跟。

正常時,膝蓋應該向前,不會向外或內偏歪。膝蓋向內偏歪表示大腿骨向內旋轉。

正常時,膕窩應該直接向後(左);(右)大腿內旋時,膕窩便向外旋轉。

從後面來看,正常時膕窩應該向後,不會偏歪。若大腿內旋,膕窩便會向外,因此從後亦很容易觀察得到寬扁腳。

從側面看,可診斷膝蓋是否呈高位。膝蓋為一突起的組織,當膝蓋處於較高的位置時,前膝便會呈現雙峰。上面的為膝蓋,下面的為脂肪墊。

治療

治療通常包括止痛和針對病因的治療。

若患者感覺疼痛,可適量服食消炎或止痛藥。但若患者能夠忍受,就不宜服食太多的止痛藥。消炎藥和止痛藥都可引起胃炎、胃痛及傷害肝臟。疼痛時,患者可冷敷患處和減少下蹲、跑跳、上下樓梯和斜路等活動。

針對病因的治療包括使用護膝、矯形鞋墊和鍛鍊股外旋的肌肉(臀部的肌肉)。出現急性膝痛時,應該冷敷膝關節和戴上護膝以穩定膝蓋,患者亦宜盡早穿著矯形鞋墊以改善不正確的下肢生物力學。鍛鍊股外旋肌肉、改善下蹲和從座椅起來的姿勢也是非常重要的。

高髕是指膝蓋處於較正常為高的位置。縱側面看,可見膝部呈雙峯;上面的峯為膝蓋、下面的為脂肪墊。

處方矯形鞋墊是因應患者的足部生物力學的缺失專門製造的。由於每一個患者的足部形態都不同,因此每一對矯形鞋墊都不同,所以稱為處方矯形鞋墊。研究顯示處方矯形鞋墊有助減低前膝痛。大約百份之七十的患者在穿著處方矯形鞋墊後疼痛減輕,痛楚於平均21天內慢慢減退。當中以年青的患者復原力較高,亦較快能恢復運動及活動。矯形鞋墊主要通過減低小腿內旋和Q角來改善膝蓋與股骨溝的關係,從而治療前膝痛。

這個運動可增強核心肌肉群和臀部的肌肉,有助改善膝蓋的穩定性。

患者亦宜鍛鍊臀部的肌肉,包括外展和外旋的肌肉。患者可仰,放一細小的枕頭於頭下,然後90°屈曲雙髖和膝。將一條Theraband練力帶如圖般繞過小腿,雙手握著兩端,雙肩外展,雙手放在床上或地上。之後,嘗試以橫隔膜或腹部呼吸,吸氣時鼓起腹部、呼氣時收縮腹部。維持五分鐘。如果患者發覺需要收縮頸部肌肉以維持姿勢,就應該在小腿上放一張椅子,以便休息。持續鍛鍊這組動作8-12星期,能有效促進前膝痛的康復。

平躺在床上,將練力帶套在雙腳的腳掌處。拉開雙腳至與肩齊寬。然後將腳外旋,停留三、四秒,重覆。

如果患者發現上述的運動比較困難,則可以按上圖的運動來鍛鍊臀部的肌肉。強壯的臀部肌肉有助促進前膝痛的康復。

個案分析

王女士患有扁平足及X形腳,膝蓋嚴重外移,加上長年處於惡劣環境下工作,令膝蓋嚴重勞損。處方矯形鞋墊減低因扁平足而造成的小腿內旋,令Q角減少,平衡膝蓋周邊肌肉的拉力,從而減少了膝蓋勞損的機會及緩減了膝蓋退化的速度。同時,增強股外旋肌(臀部肌肉)力亦可減低大腿骨向內旋轉,改善膝蓋在股骨槽的滑行情況,以減低膝蓋底和股骨槽不正常磨擦的機會,從而改善了王女士的膝痛。

(上圖)正常膝蓋的位置;(下圖)向外偏移了的膝蓋。骨骼的磨擦引起關節的退化。