膝內側痛之鵝掌綜合症

阿龍今年30歲,大學時一向熱愛運動,每年都會參加馬拉松,但投入社會工作後運動量則大不如前。一直以來,他都覺得自己身體很健康,因此最近他重投打籃球的運動,每星期更最少有一至兩場比賽。但讓他意外的是,每次賽後他的前膝近內側處都會有點不適。

起初,他不以為然,以為做一些伸展運動及稍事休息就可復原。但情況在上個月一場比賽後急劇惡化─他的左膝內側出現發熱、腫脹和疼痛等症狀。搽了止痛膏後的情況依然沒有改善,走路亦覺不暢順。當右膝開始出現相同的徵兆時,他終於意識到問題的嚴重性,並前往中醫骨傷科求醫。中醫檢查後,診斷他患有鵝掌滑囊炎。

後來,他被轉介到足科進行檢查,我發現他有膝外翻(X形腳)及寬扁足的問題,因此我為他做了一對處方矯形鞋墊。在取鞋墊前,他已事先換了一對新的普通運動鞋,並開始作伸展運動。故三天後在取鞋墊時,他的疼痛已有所紓緩。他在使用矯形鞋墊後,很快就能重投運動生涯。

年過七十的黎女士在兩年前開始受腰痛困擾,痛楚沿左邊臀部伸延至小腿外側,相當不便。經消炎止痛藥物和物理治療後,她的情況漸漸好轉。然而好景不常,一年前,她的左膝突然開始疼痛起來。一天早上醒來,她發現左膝已不能屈曲,舉步為艱。由於擔心不能自理日常起居,因此找了家庭醫生跟進,醫生卻只處方了必理痛。個多星期後,她的情況依然沒多大起色。後來,她聽從朋友建議,嘗試針刺、甚至放血治療,結果痛楚稍為緩減,但很快又再出現。此後,她每天都需要服食消炎藥物、葡萄糖胺、奧米加三油等,走路時亦要拿拐杖輔助。

初次見黎女士時,她甚為惆悵,擔心要接受手術治療。檢查時,我發現她的左膝和左前足都呈外翻,左腳亦比右腳短。於是,我為她做了一對處方矯形鞋墊和加高了左邊腳的高度。她穿著後,痛楚慢慢減輕,於是她亦漸漸停了止痛藥。三個月後,她不再需要以拐杖輔助步行。六個月後,她甚至有信心旅行去了。

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解構鵝掌滑囊綜合症

在我們大腿內後側有三條肌肉,分別是縫匠肌(sartorius muscle)、薄肌(gracilis muscle)和半腱肌(semi-tendinosus muscle)。它們透過一條共同的肌腱附在小腿脛骨內側上。由於這條肌腱狀像鵝掌,因此這條筋腱就被稱為鵝掌肌腱。在這條筋腱下有一滑囊,名為鵝掌滑囊,功能在於減低鵝掌肌腱與脛骨之間的摩擦力。

鵝掌綜合症

鵝掌綜合症於1937年首先在美國醫學會雜誌報導,但直至現時我們仍不清楚它的發病率。一項流行病學的研究發現,600個往風濕科診療的病人中,有43個患有鵝掌綜合症。

鵝掌綜合症包括筋腱或是滑囊發炎。由於這兩種組織非常接近,故臨床上很難分辨這兩種病症。可幸的是,這兩種毛病的治療都是一樣的。鵝掌綜合症多見於長跑人士。

診斷主要依靠臨床徵兆,包括上下樓梯時膝內側疼痛、早上醒來時膝部的僵硬和疼痛維持超過一小時、晚間疼痛、從坐位起來時疼痛、局部壓痛和腫脹等。患者又多為女性,這是因為她們盤骨較闊,導致膝部外翻,從而增加了鵝掌筋腱的拉力。另外,較胖、有膝外翻和寬扁腳的女性風險亦較高。而當診斷有困難時,就可能需要接受磁力共振的檢查。

鵝掌囊炎疼痛的部位。

膝外翻牽拉左膝內側的鵝掌狀筋腱,增加鵝掌囊炎的風險。

治療

治療主要為消炎止痛藥物和物理治療。若患者有膝外翻或寬扁腳,就需要穿著處方矯形鞋墊和合適的鞋履。鞋墊主要承托過分寬扁的距下關節,減少脛骨內旋及膝外收力距,從而減少鵝掌肌腱的牽拉,從根源解決痛症。同時,患者亦應該穿著後幫堅硬及中腰位置較寬的鞋子,以控制負重時足部的寬扁幅度。與此同時,患者亦應多伸展膕繩肌(hamstrings)及股四頭肌,以保持膝關節柔軟。

檢查

檢查主要以雙相超音波進行,診斷功能不全的靜脈瓣膜的位置及牽涉的範圍。

個案分析

上述的兩個病例都同時有膝外翻和寬扁腳,由於之前沒有處理,才令毛病繼續發酵,疼痛持續。

膝外翻令重心偏移至足踝內側,引起距下關節過分寬扁。這令小腿向內旋轉,從而牽拉鵝掌肌腱和刺激在它下面的滑囊,引起炎症。

穿著處方矯形鞋墊能減低小腿內旋的幅度,減低對鵝掌肌腱的牽拉,從根本改善足部力學的異常,改善患者的症狀。

參考資料

  1. Moschcowitz E. Bursitis of sartorius bursa: an undescribed malady simulating chronic arthritis. JAMA 1937; 109:1362-6
  2. Pompan DC. Pes Anserine Bursitis: An underdiagnosed cause of knee pain in overweight women. Am Fam Physician 2016; 1;93(3):170
  3. Helfenstein M Jr, Kuromoto J. Anserine syndrome. Rev Bras Reumatol 2010;50(3):313-27.