糾纏不息的前掌痛

摩頓氏神經瘤

若要我說最難處理的常見足部痛症,摩頓氏神經瘤肯定位列三甲,而王小姐的前掌痛是其中一個較為深刻的案例。

王小姐是年輕的幼稚園教師,自小十分喜愛小朋友,對教育充滿熱忱。她三年前放棄外國進修的機會,毅然投身幼兒教育行列。王小姐做事拚搏,為人有愛心,又肯耐心與小朋友溝通,深得家長與小朋友的鍾愛,也由於她可以把自己的長處發揮在喜愛的工作中,自然如魚得水,表現優異,很快便獲得晉升機會。

可是突如其來的前掌痛令王小姐十分困擾,甚至影響她的日常工作。眾所周知,幼稚園教師通常都要穿著女裝皮鞋上班,並需要長期站立,有時為拉近與小朋友的距離,還需要蹲下。王小姐更習慣性選擇高跟鞋作日常上班鞋子,所以三年來不時有前掌痛的症狀,她慣常使用軟墊去嘗試解決,對疼痛並不太在意。

但是,這次的痛症與以往的不同。患處在第三及第四趾之間,出現痲痺和觸電般痛,無論坐下或站立都存在疼痛。以往的前掌痛只要坐下,痛症就會完全消失。痛症今趟持續兩至三日,蹲下屈曲足趾時情況更見加劇。

由於考核將近,這個症狀嚴重影響到她的日常工作,所以她下定決心求醫,找出原因。醫生聽過她描述的症狀後,懷疑她患上摩頓氏神經瘤,建議她照磁力共振確診。最後轉介到我處,希望能解決她的問題。

當我按壓王小姐的第三及第四蹠骨之間的位置和擠壓前足時,她表示出現痺痛。

我於是建議王小姐改換一對低跟及闊頭的鞋,務求增加趾間的空間,同時建議她選擇一些前掌有輕弧底的女裝鞋。我更在她的鞋子裏加上蹠骨墊,減少趾間神經的擠壓。兩星期後,她的症狀已略為減輕。最後,我更為她配置了處方矯正鞋墊。王小姐最近回來覆檢,表示已沒有足痛,更告訴我她已順利通過升遷考核呢!

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解構摩頓氏神經瘤

摩頓氏神經痛是前足最常見的痛症之一,它通常影響第三及第四趾之間的趾間神經。這痛症首先於1876年由摩頓氏發現,因此痛症被稱為摩頓氏神經痛或摩頓氏神經瘤[1,2]

要解構摩頓氏神經瘤的起因,首先要認識正常的步態。在正常步行時,當足跟著地,足部會稍微向內(即寬扁)以吸收震動、令前掌變得柔軟和較能貼地。由於第三和第四趾之間只有輕微的活動,當腳部太過扁平或過度寬扁時,前掌的柔軟度變得過份[3],以致第三和第四趾之間的相互活動增加,處於其間的趾神經承受過份的剪力。結果是局部的脂肪退變和纖維化[4],亦影響神經的血流供應和功能。隨著局部的纖維慢慢增加,神經的體積增加,按下去像是腫瘤,因此被稱為神經瘤,但它並不是真正的腫瘤,只是纖維增生的組織而已。

常見摩頓氏神經瘤的位置

局部的纖維化令趾間神經出現損傷和退變,從而引起疼痛。研究發現73%有趾間神經退變的患者都會有神經痛,若患者穿著鞋底柔軟或高跟的鞋時,疼痛就會加劇。背屈足趾加劇神經的受壓,神經受到上面的韌帶和下面的足底同時擠壓,引起痺痛和灼熱火燒的症狀。這解釋了為何一些人在駕車背屈前掌、腳踏油門時,前掌都有灼熱的不適感。

症狀

這症狀起病較緩慢,通常很少急驟。患者多訴說前足疼痛,疼痛有如刀割或火燒般。在站立時,感覺似有小石子在鞋內,痛楚在穿著細緊的鞋子和負重時會加劇,在休息時則減輕。

檢查

矯形師在細心檢查下可發現第三蹠趾間有腫脹,若用手指按壓第三、四蹠趾間,而同時用手擠壓前掌,能聽到彈響,患者的疼痛將加劇。

通常X光檢查並不能診斷這病症,只能排除相類似的病症,諸如疲勞骨折或蹠趾關節毛病等。超音波相對較能確診這病症[4]

檢查方法:按壓第 ,4趾間及擠壓前掌

治療

時至現在,這毛病雖然尚未有統一的治療方案,處方矯正鞋墊和功能鞋卻在治療上扮演一定的角色[3,5]。其他建議的治療包括局部注射類固醇、辣椒辣素[6]、肉毒杆菌,使用衝擊波[7,8]和以針剌分離附著神經的纖維[4]等方案。如果這些治療無效,醫生通常都會建議患者進行手術治療。

減低第三、四蹠間壓力的處方矯正鞋墊

治療主要目的在於減低第三趾間神經的壓迫。首先,鞋的前掌部分一定要夠寬闊,最闊的位置應該與腳部前掌相稱,減少前足承受的擠壓;鞋掌位置應該堅硬,宜呈船底狀;患者亦應該避免穿著高跟鞋和減少下蹲,以減低腳趾需要背屈的幅度。

為擴闊第三趾間神經的位置,可於第三、四蹠骨間加上蹠墊。蹠墊可放置在處方矯正鞋墊內,但急性期患者並不適用於處方矯正鞋墊,因為它會輕微增加蹠趾背屈的幅度。

研究發現即使只是一次的衝擊波治療,也能有效減低摩頓氏神經瘤的疼痛程度,這種治療方式並不會影響神經的結構和它的病理。

手術治療的效果不彰,治療的有效率低於83%。最重要的是有些病人在術後疼痛依然,甚至局部失去了知覺。

個案分析

現時尚沒有足夠的證據證明處方矯正鞋墊和改動鞋子能有效改善摩頓氏神經瘤症狀。但可幸地,王小姐的病況好轉過來,臨床上證實有效。

王小姐因工作需要,常常穿著高跟兼窄頭鞋子,令足趾的間距減少,神經時常受到擠壓,疼痛惡化。要減少這些誘因,我建議她改穿矮跟和闊頭的鞋子。這可減輕前掌和趾間受壓的機會,減低神經的剌激,令神經痛減少。還有穿著前掌有弧底的鞋子亦會減低足趾在步行時背屈的需要,減低對神經的牽拉。

除了轉換鞋款外,我亦建議她使用附加蹠骨墊的處方矯正鞋墊。矯正鞋墊的目的在於減低足部的寬扁,令前掌不致過份柔軟,從而減低第三、四趾間的相互活動,減低受累神經承受的剪力。同時,蹠骨墊可有效增加趾間的空間,減低神經的擠壓。我還建議王小姐盡量減少下蹲,減少背屈足趾和局部的壓力。

由於患者的症狀為初期,相信在不需要其他輔助治療下,她很快就會康復過來。