腳背突然腫痛起來

蹠骨疲勞骨折

「我週末行了個多小時後,發覺腳背處有點兒痛,沒有理會。但早上醒來時,發覺腳部微微腫了。將腳踏在地時非常痛,於是往看家庭醫生。照X光後,醫生告訴我那只是扭傷了,沒有甚麼大不了,處方消炎藥和止痛藥給我。我現在站著有點痛,雖不太厲害,但卻很難行走。」

蔡小姐今年二十八歲,她以一拐杖助行,走路時微拐,X光報告指出足部沒有甚麼異常。詢問下,原來她自年初產子後,週末慣常穿著一平底鞋,手抱十多磅的兒子逛街。她身高一點五七米,體重一百三十磅,較懷孕前多了十五磅。檢查發覺她的右腳背微腫、過度寬扁、拇趾蹠骨較短和第二蹠趾最長。之前,她接受過單譜紅外線的治療,惟疼痛只短暫減輕,走路仍然困難。

縱使X光報告說她的腳部沒有任何毛病,我懷疑她可能有疲勞骨折。因此我首先建議她穿一對呈船底的鞋,試試它能否減痛。穿上這對鞋行路時,她表示腳背的痛楚明顯減少,卻不能忍受這對關節炎鞋的「傷殘」外觀,結果她選購一對船底的運動鞋。我亦與她做了一對附有橫弓的矯形鞋墊,把支點放在骨折處分散壓力,並控制她的足部寬扁,結果她的疼痛在個多星期內受到控制,令她可以無痛地行走。

事後她到一位脊醫處求診,再次照X光,顯示第二蹠骨有骨痂出現。這說明在足部評估前,她的蹠骨真的骨折了。

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解構疲勞骨折

疲勞骨折在以前被稱為「步操骨折」,原因是士兵在長時間步操後可引起蹠骨骨折。1897年,Stechow發現新徵召入伍的士兵在長時間步操後,X光顯示有骨折的徵兆,認為步操骨折與蹠骨過份受力有關,因此將步操骨折稱為疲勞骨折。

疲勞骨折可出現於下肢的任何骨骼,包括盤骨、大腿骨、小腿骨和蹠骨。蹠骨骨折多影響第二、三或四條蹠骨。由於骨折線非常幼,在骨折初期,X光檢查通常都呈陰性,見不到什麼毛病。

骨骼過份受力被認為是疲勞骨折的成因,但內在的因素同樣重要。骨質密度減低、體重過輕、核心肌肉薄弱、腳長短不一和足部寬扁都是一些前置的病因。一些研究發現在孩童時打籃球或踢足球的成年運動員較少患有疲勞骨折。這可能與他們的核心肌肉,包括大腿外展肌肉強健有關。

膳食習慣亦可能影響疲勞骨折的發生。2010年的一項前瞻性研究發現補充鈣和維他命D能減低跑手患疲勞骨折的機會[1]

症狀和評估

患者主訴疼痛和腫脹,疼痛於步行足跟離地時加劇,在休息時減輕。這疼痛與軟組織毛病有所不同,肌肉和韌帶引起的疼痛多於活動時起始,在運動時緩減。如果不能肯定骨折的位置,可囑患者單腳跳起,引起的疼痛有助準確斷定骨折的位置。

在骨折的初期,X光並不能顯示骨折線。因此早期的診斷視乎臨床的徵兆,有需要可作骨骼掃描、磁力共振或電腦掃描。當骨折開始癒合時,X光就可顯示骨骼曾經骨折。

治療

治療主要在於減少骨折位置的移動和減低疼痛。在芸芸治療方法中,最有效的是穿著呈船底形狀的鞋或梏具。這能減低走路時蹠趾關節的活動,從而減低蹠骨骨折移位的機會及相關的疼痛。

通常患者在穿上船底的鞋後,疼痛的程度會減輕。如果患者能夠行走,應該建議她們多行多走。如果走路時感覺疼痛,則建議患者在不負重的情況下作運動。

為了減低骨折了的蹠骨承受的壓力並將壓力轉移至大拇趾,會建議患者配一對矯正的鞋墊。

如有需要,患者可服食止痛消炎的藥物。要促進骨折線的癒合,可使用磁療、低強度超音波、單譜紅外線、甚至衝擊波[2]。這些治療促進局部的血流,令血管新生,有助清除水腫和促進骨骼的修復。研究發現衝擊波能加速治療,一項研究以衝擊波治療十個有脛骨和第五蹠骨疲勞骨折的運動員,結果發現三至四次衝擊波的治療能明顯減低疼痛的程度及令他們很快回歸比賽,正常修復時間介乎六至八個星期[3]。在治療完結後,宜囑患者作骨質密度檢查。若骨質密度降低則宜跟進,以預防疲勞骨折再次復發。

柔軟鞋底增加蹠趾屈曲幅度,令蹠趾關節受壓

船底鞋減低蹠趾關節屈曲,從而減低疼痛

個案分析

蔡小姐的病史很容易令我聯想到與蹠骨疲勞骨折,她身形細小,骨骼瘦長,在發作前負重和步行距離增加等……種種因素都顯示她可能有蹠骨疲勞骨折。

在她接受足部檢查前,她在脊醫診所接受了一次衝擊波治療,以減低疼痛。在穿著船底鞋時,疼痛進一步減少,這是由於船底鞋完全避免前掌屈曲的活動,減低蹠骨承受的壓力,亦有效減輕痛楚。

拇趾的骨骼在正常時較其他的蹠骨粗約兩倍,承受的壓力亦最大。腳部寬扁時,壓力就由第一蹠骨轉移至第二和第三蹠骨。蔡小姐患有寬扁腳,相信就是第二和第三蹠骨較幼,不能承受過份壓力所致。因此當她抱著嬰孩久行後,第二蹠骨再無法承受過份的壓力,從而斷裂。處方矯正鞋墊的功能在於將壓力轉回至第一蹠骨,減低第二蹠骨的壓力,從而促進康復。

處方矯形鞋墊轉移壓力至大拇趾

當疼痛好轉時,我們認為蔡小姐需要作骨質密度檢查,可惜她並沒有跟進。她認為自己年輕,暫時沒有需要。